Pflegegrad beantragen: Schritt für Schritt zum Bescheid

Antragsberechtigt ist jede gesetzlich oder privat pflegeversicherte Person, deren Selbstständigkeit voraussichtlich für mindestens sechs Monate eingeschränkt ist. Den Antrag stellen kann die betroffene Person selbst, eine bevollmächtigte Angehörige oder ein gesetzlicher Betreuer. Eine Voraussetzung an die Vorversicherungszeit gibt es: In den letzten zehn Jahren müssen mindestens zwei Jahre Beiträge in die Pflegeversicherung eingezahlt worden sein — bei Familienversicherten zählt die Versicherung der Hauptperson.

Welcher Pflegegrad realistisch ist, lässt sich vorab abschätzen. Unser Pflegegrad-Rechner bildet dieselben 64 Kriterien aus den sechs NBA-Modulen ab, die auch der Gutachter verwendet — eine gute Vorbereitung, ersetzt aber keine offizielle Begutachtung.

Nach Eingang des Antrags beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst mit einem Hausbesuch. Der Gutachter bewertet die Selbstständigkeit in sechs Modulen — Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen sowie Gestaltung des Alltagslebens. Aus den gewichteten Punkten ergibt sich der Pflegegrad:

• Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Punkte (geringe Beeinträchtigung)
• Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Punkte
• Pflegegrad 3: 47,5 bis unter 70 Punkte
• Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Punkte
• Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte (schwerste Beeinträchtigung mit besonderen Anforderungen)

Wie Sie sich auf den Termin vorbereiten, lesen Sie im Detail unter MDK-Begutachtung vorbereiten. Wichtigster Hebel: ein über zwei Wochen geführtes Pflegetagebuch.

Die Pflegekasse muss spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags einen schriftlichen Bescheid erteilen (§ 18 Abs. 3 SGB XI). Hält sie diese Frist ohne Ihr Verschulden nicht ein, steht Ihnen eine Verzugspauschale von 70 € pro angefangener Woche zu.

Entscheidend für das Geld: Der Pflegegrad und damit das Pflegegeld gelten rückwirkend ab dem Monat der Antragstellung — auch wenn die Begutachtung erst Wochen später stattfindet. Es lohnt sich also, den Antrag früh und formlos zu stellen und die Details später nachzureichen.

Mit dem Bescheid stehen Ihnen je nach Pflegegrad monatliche Leistungen der Pflegeversicherung zu. Pflegegrad 1 erhält keinen Pflegegeld- oder Sachleistungsanspruch, aber den Entlastungsbetrag von 125 € sowie Zuschüsse zu Pflegehilfsmitteln und Wohnraumanpassung. Ab Pflegegrad 2 gelten diese Beträge:

Eine ausführliche Aufschlüsselung pro Stufe — inklusive Rechenbeispielen — finden Sie auf den Einzelseiten Pflegegrad 2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4 und Pflegegrad 5.

Fällt der Pflegegrad niedriger aus als erwartet, können Sie innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheids Widerspruch einlegen (§ 84 SGG). Ein formloses Schreiben „Hiermit lege ich Widerspruch gegen den Bescheid vom … ein“ wahrt die Frist — die Begründung dürfen Sie nachreichen.

Fordern Sie zuerst eine Kopie des Gutachtens an (§ 18 Abs. 6 SGB XI) und prüfen Sie, welche Module zu niedrig bewertet wurden. Stützen Sie den Widerspruch mit Pflegetagebuch, ärztlichen Attesten und konkreten Alltagsbeispielen. Etwa jeder dritte Widerspruch führt zu einer Höherstufung. Bleibt die Pflegekasse beim Widerspruchsbescheid, steht der Weg zum Sozialgericht offen — das Verfahren ist für Versicherte gerichtskostenfrei (§ 183 SGG).

Niemand muss den Antrag allein stemmen. Jede pflegebedürftige Person hat Anspruch auf eine kostenlose Pflegeberatung (§ 7a SGB XI) — auf Wunsch bei Ihnen zu Hause. Auch die örtlichen Pflegestützpunkte beraten neutral und helfen beim Ausfüllen der Formulare. Diese Beratung ist unabhängig von der späteren Wahl eines Pflegedienstes oder Heims.